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あなたは次の医療行為が健康保険でまかなえるかどうか、ご存知ですか?

■ 美容整形
■ 歯列矯正
■ 自然分娩での出産および出産前の検査
■ 避妊手術、人工中絶
■ 保険医療機関以外での治療、鍼灸、マッサージなど
■ 人間ドック、健康診断、予防注射

さて、この中で健康保険が使えるもの、使えないものはどれでしょうか?

正解の前に、基本的な考え方をご紹介しておきます。

あなたや私が風邪をひいたりお腹をこわしたとき、病院に行くとたいがいは健康保険が使えて
自己負担は少なくて済みますよね。

このように健康保険が使える医療行為を、「保健診療」と言います。
一方、健康保険の適用外の医療行為を、「自由診療(自費診療)」と言い、全額自己負担となります。

健康保険が使える、使えないの境目は、基本的にワンランク上の医療に健康保険は使えないと
思えば間違いありません。

また、保健診療と自由診療が混在する医療行為を、「混合診療」と言います。

現在、日本ではこの混合診療は認められておらず、もしも混合で医療を行った場合は、全額自己負担、
すなわち自由診療扱いとなります。本来、健康保険が適用される医療まで自己負担となるのです。

具体的にどんなケースかと言うと、例えばあなたがガンで治療を受けているとします。

一般的な抗ガン治療は健康保険が使えますが、それだけでは心配になったあなたが、保健適用外の
薬を処方してもらったり、民間療法も並行してやってもらったとします。

この場合が混合診療となり、個別の費用処理は不可で一律に健康保険適用外、すなわち自由診療と
みなされ全額あなたの自己負担となるのです。

この混合診療禁止ルールはちょっと考えると非常に融通のきかない問題ルールのように思えますが、
主旨としては患者の医療費増加を抑え、お金持ちだけでなく、誰でも平等に医療が受けられることを
目的したものです。

つまり、混合診療を認めてしまうと、従来健康保険が使えた診療までが自由診療になって高額化
する恐れがあるからです。

さて、ここで冒頭のクイズの答えです。

■ 美容整形
■ 歯列矯正
■ 自然分娩での出産および出産前の検査
■ 避妊手術、人工中絶
■ 保険医療機関以外での治療、鍼灸、マッサージなど
■ 人間ドック、健康診断、予防注射

この中で健康保険の使えないものはどれか?

正解は全部健康保険が使えません。全て自由診療となります。
これらはワンランク上の医療行為とみなされ、健康保険が使えません。

病気じゃないけど、見た目が悪いから整形したいとか、病気の予防目的で注射を打つ、
検査を受ける、などは保健が使えません。

病気になって、必ず必要な医療にだけ保健が使えるってことですね。

出産も病気ではないので健康保険は使えません。ただし、保健に入っている人には、赤ちゃん
1人につき35万円の出産一時金が出ます。双子だと70万円です。

まぁ、健康保険の使える、使えないがあることはあなたもご存知だと思いますが、案外知られて
いないのが混合診療禁止ルールだと思います。

あなたもこれを知っておくと、いつか役に立つことがあるかも知れませんよ。

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